Handchirurgie

Karpaltunnelsyndrom

Der Karpaltunnel wird im unteren Anteil aus Handwurzelknochen und auf der Beugeseite durch ein straffes Band, das Hohlhandband gebildet. Durch den Karpaltunnel zieht der Nervus medianus (Mittelnerv) und die Beugesehnen der Langfinger und des Daumens. Der Nervus medianus ist im Wesentlichen für die Sensibilität (das Gefühl) der daumenseitigen Finger und die Steuerung der Muskulatur des Daumens verantwortlich. Die meisten Karpaltunnelsyndrome entstehen ohne eine erkennbare äußere Ursache, selten durch eine krankhaft Verdickung des Bandes, durch Tumore im Karpalkanal oder nach Knochenbrüchen, welche zu einer Einengung im Karpaltunnel führen

Risikofaktoren für ein Karpaltunnelsyndrom
Frauen sind häufiger von einem Karpaltunnelsyndrom betroffen als Männer. Es gibt Grunderkrankungen oder Faktoren die das Entstehen eines Karpaltunnelsyndroms begünstigen. Hierzu gehören z. B. Diabetes mellitus (Blutzuckerkrankheit), rheumatische Erkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen, Sehnenscheidenentzündungen, Knochenbrüche der Hand oder des Handgelenkes und auch eine Schwangerschaft. Die Beschwerden werden durch Druck auf den Mittelnerv im Karpalkanal verursacht.

Symptome
Bei einem Karpaltunnelsyndrom kommt es meist in der zweiten Nachthälfte zu einem „Einschlafen“ der daumenseitigen drei Finger und zu Schmerzen, welche bis in den Unterarm ausstrahlen können. Anfangs treten die Schmerzen häufig nur nachts und nach Belastungen des Handgelenkes auf. Hierzu zählen schwere körperliche Arbeit mit den Hände oder z. B. das Abknicken des Handgelenks beim Fahrradfahren. Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Dauermanifestation der Beschwerden auch am Tag. Bei langer Druckschädigung des Nervus medianus kann die Daumenballenmuskulatur sich zurückbilden. Die hauptbelastete Hand führt meistens bei den Beschwerden, häufig sind diese jedoch beidseits vorhanden.

Diagnose
Zur klinischen Untersuchung gehört das Auslösen eines sogenannten Hoffmann-Tinel-Zeichens, hierbei beklopft der Arzt das beugeseitige Handgelenk über dem Karpaltunnel.Dieses löst in die Hand und Finger ausstrahlende elektrisierende Schmerzen aus. Beim Phalen-Test fixiert der Untersucher das Handgelenk in Beugestellung wobei es zu einem Taubheitsgefühl in den daumenseitigen Fingern kommt. Der Neurologe kann die Nervenleitgeschwindigkeit messen und hierdurch die Ausprägung des Karpaltunnelsyndroms klassifizieren.

Operation
Die Operation des Karpaltunnelsyndroms verfolgt das Ziel, den Druck auf den Nervus medianus zu verringern. Sollte die Erkrankung schon sehr lange bestehen, kann dies dazu geführt haben, dass der Mittelnerv einen irreversiblen Dauerschaden genommen hat und sich die Beschwerden auch nach der Operation nicht vollständig zurückbilden. Bei uns wird die Operation nur offen chirurgisch und nicht endoskopisch durchgeführt, da das endoskopische Vorgehen in unseren Augen nur Nachteile und keine wesentlichen Vorteile bietet. Bei der offenen Operation wird das Karpalband über einen zwei bis drei cm langen Hautschnitt von der Handgelenksbeugefalte aus in der Hohlhand gespalten. Der Nerv erhält durch die Operation mehr Platz und die Beschwerden sind i.d.R. direkt nach der Operation bereits deutlich rückläufig. Schwere Formen der Nervenschädigung wie z. B. Taubheit, Lähmungen oder Muskelschwund bilden sich aber nur langsam innerhalb von Wochen und Monaten und manchmal auch gar nicht mehr vollständig zurück. Eine rechtzeitige Operation wird daher dringend empfohlen.

Sulcus ulnaris-Syndrom

Der N. ulnaris (Ellen Nerv) ist einer der Hautnerven am Arm. Er ist für die Beugung der Finger in den Grundgelenken und die Streckung in den Mittel und Endgelenken zuständig sowie für das Aan -und Abspreizen der Langfinger sowie das Heranführen des Daumens an die Langfinger (Adduktion) verantwortlich. Zusätzlich ist er für die Sensibilität (das Gefühl) an der dem 5. Finger zugewandten Seite des Ringfingers sowie am 5. Finger zuständig ebenso wie an der ellenseitigen Hand.

Im Bereich des Ellbogengelenkes gibt es 3 mögliche Engstellen an den der Nerv durch verschiedene Strukturen eingeengt und somit auch geschädigt werden kann. Sollte dies Vorkommen spricht man von einem sogenannten Sulcus nervi ulnaris Syndrom oder auch von einem kubital Tunnelsyndrom.

Ein Bindegewebsstrang oberhalb des Ellenbogens die Struther-Arkade kann sich verdecken und somit den Druck auf den Ellennerv ausüben. Die zweite Stelle ist gleichzeitig eine der bekanntesten, da fast jeder mit dem „Musikantenknochen“ bereits einmal Bekanntschaft gemacht hat. Der N. ulnaris durchläuft hier eine Knochenrinne in sogenannten Sulcus nervi ulnaris oder auch Kubital Tunnel an der Innenseite des Ellbogengelenkes der Nerv liegt hier sehr exponiert unter der Haut und kann in diesen Kanal ebenfalls Druck erfahren. Die häufigste Engstelle ist jedoch die Eintrittsstelle in die Unterarmmuskulatur an der der Nerv eingeengt wird.

Kribbeln, Taubheit und Missempfindung in der vom Nervus ulnaris versorgten Hautgebiets in zeigt meistens am ehesten eine Druckschädigung des Nerven an. Bei weiterer Schädigung werden die motorischen Funktionen beeinträchtigt, sodass der Faustschluss und der Spitzgriff nur noch mit verminderter Kraft ausgeführt werden können. Im weiteren Verlauf bis hin zum Endstadium kommt es dann zu einer sogenannten Krallenhand. Dies bedeutet eine Überstreckung in den Fingergrundgelenken und eine gebeugte Stellung in den Mittel und Endgelenken. Einer Rückbildung der Handbinnenmuskulatur ist in diesem Stadium meist auch bereits zu erkennen.

Bei der Verdachtsdiagnose auf ein Sulcus nervi ulnaris Syndrom kann die Diagnose durch einen Neurologen durch elektroneurografische Messungen erhärtet werden und man erhält eine Einschätzung über den Schweregrad der Nervenschädigung.

Wenn die konservative Therapie wie Medikamente und eine Schienen-Behandlung keine Besserung der Beschwerden herbeiführen konnte sollte über die operative Neurolyse des Nerven (Freilegung) nachgedacht werden. Sollte der Nerv während der Operation aus dem Kanal herausspringen und bei Durchbewegung des Ellenbogengelenkes nicht im Sulcus verbleiben, so sollte eine Vorverlagerung aus dem Kanal in gleicher Operation durchgeführt werden.

Das wiederkehren der des Gefühls sowie der motorischen Funktionen kann nach der Operation längere Zeit auf sich warten lassen oder bei schweren Fällen gar nicht mehr komplett erfolgen. Hier früher die Erkrankung operativ behandelt wird desto eher ist mit einer Besserung der Beschwerden und auch mit einer vollständigen Rückbildung der Beschwerden zu rechnen.

Guyon'sche Logensyndrom

Das Guyon’sche Logen-Syndrom bezeichnet eine Druckschädigung des Ellennervs (Nervus ulnaris) im Handgelenkbereich. Der Nervus ulnaris ist für die Empfindungen auf der dem Kleinfinger zugewandten Seite des vierten und gesamten fünften Fingers sowie die Kraft verantwortlich. Der Endast dieses Nervs zieht in der Handfläche zwischen zwei Handwurzelknochen (Guyon’sche Loge) zu den Fingern. Dort ist er fixiert und kann äußerem Druck ausgeliefert sein. Besteht dieser Druck über längere Zeiträume kann es zu Schmerzen und Kribbeln im genannten Bereich kommen.

In schwerwiegenderen Fällen kann es zu einer Schwäche der entsprechenden Finger und zu einer Unfähigkeit des An- und Abspreizens der Finger kommen. Man kann dann auch bereits einen Muskelschwund der kleinen Handmuskeln und des Kleinfingerballens erkennen.

Die Diagnose wird zusätzlich wie beim Karpaltunnel- oder dem Sulcus ulnaris-Syndrom mittels Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und Elektromyographie gesichert. Diese ist bei druckgeschädigten Nerven deutlich vermindert. Um die Beschwerden zu lindern, wird eine operative Dekompression durchgeführt, bei der die anatomische Enge gespalten wird.

Die Beschwerden können postoperativ manchmal über mehrere Wochen bestehen und es kann zu Narbenbeschwerden kommen, daher sollte nach Entfernung des Hautnahtmaterials und Abschluss der Wundheilung eine konsequente Narbenmassage mit fetthaltigen Cremes durchgeführt werden.

Ganglion ("Überbein")

Ein Ganglion, das auch als Überbein bezeichnet wird, stellt eine sogenannte synoviale Zyste dar. Es handelt sich um eine mit Flüssigkeit gefüllte Zyste die eine Verbindung zu einem Gelenk oder einer Sehnenscheide hat und mit Gelenkinnenhaut ausgekleidet ist. Sie sind zumeist als mehr oder weniger elastische Verdickung unter der Haut sicht- und/oder tastbar. Die darin enthaltene Gelenkflüssigkeit, kann durch den engen Stil, welcher die Verbindung zum Gelenk darstellt, nicht zurückfliessen, so dass die Ganglien dazu neigen stetig größer zu werden.

An der Streckseite der Hand sind Ganglien am häufigsten. Die vom Patienten oft vermutete Überbelastung der Hand ist meist kein Grund für die Entstehung sondern eine Anlagebedingte Schwäche des Kapsel-Band-Apparates.

Seltener sind die Ganglien als Resultat eines Traumas mit einem Riss der Gelenkkapsel auf dessen Basis sich einen Ganglion bildet.
Es kommen auch nicht sicht- oder tastbare Ganglien vor, welche sich nach innen wölben und trotzdem Schmerzen verursachen können. Diese werden in der Regel durch Ultraschall oder einen Kernspintomographie dargestellt. Das Ganglion an sich ist harmlos sollte jedoch immer von anderen Erkrankungen oder auch Tumoren abgegrenzt werden.

Eine spontane Rückbildung kommt manchmal vor. Bei geringen Beschwerden kann unter Schonung der betreffenden Hand abgewartet werden. Eine Punktion des Überbeins ist meistens wenig erfolgversprechend, da der Stil zum Gelenk nicht beseitigt wird und die Flüssigkeit rasch nach läuft.

Die operative Entfernung ist daher die Therapie der Wahl und als am effektivsten einzustufen. Die Rate des Wiederauftretens nach einer Operation kann bis zu 20% betragen.

Schnellender Finger

Der auch als Schnappfinger bekannte schnellende Finger besteht meist in einer Überbeanspruchung der Hand altersbedingt oder durch andere Erkrankungen ist die Sehnenscheide verdickt. Manchmal ist die Beugesehne selber verdickt und behinderte die Bewegung des entsprechenden Fingers.

Die Sehne stoppt mit ihrer Verdickung an einem der Ringbänder des Fingers welche die Sehne unten am Knochen halten und verklemmt sich dort. Der Finger ist in seiner Bewegung behindert, schmerzt oder blockiert. Bei größerer Kraftanstrengung oder Zuhilfenahme der anderen Hand lässt sich diese Blockierung über Winden und der Finger schnellt ruckartig nach oben.

Die operative Therapie besteht in einer Spaltung des Ringbandes und zum Teil einer partiellen Entfernung sowie einer Befreiung der Beugesehne in diesem Bereich, was regelhaft in einer örtlichen Betäubung durchgeführt werden kann.

Rhizarthrose (Daumensattelgelenksarthrose)

Das Daumensattelgelenk wird durch die Gelenkflächen des ersten Mittelhandknochens und dem grossen Vieleckbein (Os trapezium) gebildet. Es ermöglicht den großen Bewegungsumfang des Daumens durch die Sattelform, die dem Gelenk den Namen gibt. Für den festen Griff der Hand ist eine große Kraft erforderlich, was mit der Zeit zu Verschleiß des Gelenkes der Daumensattelgelenkarthrose führen kann.

Bewegungs- und Belastungsschmerzen sind die ersten Symptome einer Rhizarthrose, welche gelegentlich mit morgendlicher Gelenksteife verbunden sind und insbesondere bei festem Zupacken Schmerzen auslösen. Eine Verschmälerung des Gelenkspaltes zeigt sich bei fortschreitender Erkrankung häufig mit einer Subluxation, was bedeutet dass das Gelenk nicht mehr kongruent aufeinander steht.
Schmerzen werden durch die aufeinander reibenden Knochen verursacht und durch sich bildende knöcherne Randanbauten noch verstärkt, was auf Röntgenaufnahmen erkennbar ist. Im weiteren Verlauf zeigt sich eine Schwellung oder Verdickung des Gelenkes und es kommt zu einer zunehmenden Kraftminderung.

Anfänglich können konservative Maßnahmen wie das Tragen einer Orthese und schmerzhemmende Medikamente Linderung verschaffen. Sollten sich Schmerzen bei alltäglichen Bewegungen oder gar ein Dauerschmerz einstellen so ist zu invasiven Maßnahmen zu raten.

Resektionsarthroplastik
Die Standardmethode stellt die Resektionsarthroplastik dar. Hierbei wird das große Vieleckbein, über einen Hautschnitt am Handgelenk entfernt. Um eine Funktion und Stabilität des Gelenkes zu erhalten, wird nun aber der erste Mittelhandknochen an einem Sehnenzügel aufgehängt, was auch eine starke Verkürzung des Daumens vermeiden soll.

Die Rehabilitationsphase nach diesem Eingriff gestaltet sich relativ lang. Zunächst muss der Daumen für 2 Wochen im Gipsverband anschließend für weitere 2 Wochen in einer Daumensattegelenkorthese ruhiggestellt werden. Dann folgen 2 Wochen belastungsfreie aktive und passive Bewegungsübungen. Dann schließlich erfolgt der schmerzorientierte Belastungsaufbau und Kraft sowie Beweglichkeit des Daumens werden wieder trainiert, zunächst für die Schiene wird bei Belastung allerdings noch getragen. Man muss mit ca 3 – 4 Monaten in Einzelfällen sogar mit mehr als 6 Monaten rechnen, bis eine weitestgehende Beschwerdenfreiheit erreicht ist.

Die grobe Kraft der Hand ist regelhaft besser als vor der Operation mit bestehenden Arthrose bleibt jedoch hinter der einer gesunden Hand zurück. Der entscheidende Vorteil ist die Ermöglichung einer schmerzfreien Bewegung.

Teilversteifung
Im Bereich der Handwurzel gibt es heute auch die Möglichkeiten einer Teilversteifung, d.h. nur manche der Handwurzelknochen werden miteinander verbunden. Damit ist meist eine gute Restbeweglichkeit mit deutlich weniger Schmerzen und Reizzuständen im Gelenk möglich.

Welche Behandlungsform hier in Frage kommt hängt davon ab, welche Knorpelflächen noch (relativ) gut erhalten sind und welche funktionellen Möglichkeiten sich dann daraus ergeben.

Dupuytren`sche Kontraktur

Bei einem Morbus Dupuytren kommt es zu einer strangförmigen Verdickung und Knotenbildung der Hohlhandfaszie, die zu einer Verkrümmung der Finger führt. Der französische Chirurg Baron Guillaume Dupuytren wies 1832 nach, dass sich um eine Veränderung der Palmaraponeurose handelt.

Bei einer Dupuytren’schen Kontraktur werden verschiedene Stadien unterschieden. Beginnend mit einer Hauteinziehung bei voller Streckbarkeit der Finger (Stadium 1) bis hin zur einer fixierten Beugestellung der Finger (Stadium 4). Im Stadium 1 ist eine abwartende Haltung angezeigt, außer es werden Schmerzen in diesem Bereich beklagt, da die Erkrankung über Jahre und oft schubweise verläuft. Sind die Finger ab Stadium 2 in der Streckbewegung mehr als 45° behindert, sollte operiert werden. Wird mit einer Operation zu lange gewartet, kommt es häufig zur Schrumpfung der Gelenkkapseln und der Haut, welche dann eine Operation schwieriger gestalten.

Am häufigsten von der Erkrankung betroffen sind Männer zwischen 40 und 70 Jahren. Die ist noch nicht sicher geklärt, wird aber vermutlich von bestimmten Grunderkrankungen begünstigt. Über ein vermehrtes Auftreten des Morbus Dupuytren bei Diabetikern, Epileptikern und bei chronischen Leberleiden sowie durch erhöhten Alkoholkonsum wird berichtet. Die Hauptursache scheint jedoch eine erbliche Belastung zu sein.

Therapie des Morbus Dupuytren
Es gibt unterschiedliche Behandlungsoptionen der Dupuytren’schen Kontraktur.

Operation
Bei der Operation werden je nach Stadium und Ausdehnung des Stranggewebes in der Handfläche und auch auf den Fingern zickzackförmige Hautschnitte durchgeführt, um einer narbigen Verziehungen entgegen zu wirken. Eine möglichst vollständige Entfernung des erkrankten Gewebes, um Rückfälle zu vermeiden bzw. möglichst lange hinauszuzögern ist Ziel dieser Operation. Unerwünschte Narbenschrumpfung, Verletzungen von Beugesehnen, Arterien und Nerven sowie starke Blutergüsse stellen mögliche Komplikationen dar. Daher sollte eine solche Operation durch einen erfahrenen Handchirurgen durchgeführt werden.

Kollagenase-Behandlung
Eine neuere Methode ist die Behandlung mit einem aus Bakterien gewonnen Medikament, einer sogenannten Kollagenase. Dieses Medikament wird in den Strang gespritzt, um hier einen Teil aufzulösen bzw. zu schwächen. Das Medikament ist zwar in Deutschland zugelassen, wird jedoch auf dem deutschen Markt nicht mehr vertrieben. Eine solche Behandlung ist privat zu tragen oder als Einzelfallentscheidung bei der Krankenkasse anzufragen. Es kann dann über eine internationale Apotheke beschafft werden. Eine große Multicenterstudie hat gezeigt, dass auf die anfängliche Euphorie eher ernüchternde Ergebnisse folgten. Die Rezidivrate ist hoch zumal das Stranggewebe in der Hand verbleibt.

Nadelfasziotomie
Die percutane Nadelfasziotomie ist bei isolierten Strängen in der Hohlhand eine mögliche Methode. Hierbei wird in Lokalanästhesie mit einer Nadel durch die Haut der Strang geschwächt. Im Anschluss kann der Strang durch Streckung des Fingers zum Reissen gebracht oder zumindest aufgedehnt werden. Genau wie bei der Kollagenase-Behandlung verbleibt das Stranggewebe h in der Hand vorhanden und es kommt schneller zu einem Wiederauftreten. Da die gesamte Behandlung durch die Haut durchgeführt wird sind die Blutgefässe und Nerven in der Hand nicht sichtbar und es kann schnell zu Verletzungen kommen.

Eigenfett-Transplantation
Neuere Studien aus den USA zeigen, dass eine Behandlung mit stammzellangereichertem Fettgewebe, welches vom Patienten gewonnen und schrittweise unter das Stranggewebe gespritzt wird zur Verbesserungen führen kann. Hier steht man aber sicher noch am Anfang der Entwicklung.

Nach allen Behandlungen sind Dehnübungen und das Tragen einer Nachtschiene zu empfehlen.